Naar aanleiding van de uitspraken van Walther Jap-Tjoen San in het programma Welingelichte Kringen, waarin hij stelde dat “we hand in eigen boezem moeten steken”, zijn bij mij meer vragen gerezen. Ik hoop bovendien dat het volledige evaluatierapport openbaar wordt gemaakt, zodat ook het publiek kan zien waar het precies is misgegaan en welke lessen daaruit kunnen worden getrokken.
Het eerste medische contact van de verdachte vond plaats in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP).
Vaststellingen uit intern onderzoek
De evaluatiecommissie stelt vast dat de zorgverlening tijdens het ziekenhuisverblijf van de verdachte hoofdzakelijk gericht was op fysieke stabilisatie en behandeling van letsel. Daarmee is formeel vastgesteld waar de nadruk in de medische besluitvorming heeft gelegen.
Tegelijkertijd is binnen dezelfde evaluatie de vraag gesteld of — gelet op de aard en ernst van de gepleegde feiten, waaronder de dood van meerdere personen, onder wie vier van zijn eigen kinderen — de mentale toestand van de verdachte zwaarder had moeten wegen in de beoordeling, het toezicht en de besluitvorming rond overplaatsing.
Beslissingen die vragen oproepen
Voor mij is het moeilijk te verteren dat is besloten de verdachte niet op te nemen, dat geen psychiater is geraadpleegd en dat de politie deze persoon vervolgens heeft meegenomen naar een politiecel, wetende wat hij had gedaan.
Dit roept cruciale vragen op: wie draagt hiervoor de verantwoordelijkheid en zijn er consequenties verbonden aan deze beslissingen? Deze elementen raken zowel de medische als de maatschappelijke zorgplicht en hebben directe implicaties voor veiligheid en rechtshandhaving.
Kernvraag blijft onbeantwoord
Hoewel de kernvraag over de mentale toestand expliciet onderdeel was van het interne onderzoek, is het antwoord van de commissie hierop niet openbaar gemaakt. Daarmee ontbreekt inzicht in:
-
de normen voor psychiatrische zorg in uitzonderlijke geweldszaken;
-
de mate waarin risico-inschatting en zorgplicht zijn meegewogen;
-
de juridische en medische afwegingen die zijn gemaakt voorafgaand aan overplaatsing.
De voorzitter van de commissie heeft verklaard dat er “concrete aanbevelingen” zijn gedaan. Deze aanbevelingen zijn echter niet gepubliceerd, noch is duidelijk of zij zijn vastgelegd in een formeel rapport dat beschikbaar is voor toezichthouders of het publiek.
Zorgplicht en ketenverantwoordelijkheid
In situaties van extreem geweld rust op zorginstellingen niet alleen een medische, maar ook een maatschappelijke en professionele zorgplicht. Daaronder vallen onder meer:
-
adequate risicotaxatie;
-
tijdige psychiatrische beoordeling;
-
afstemming met ketenpartners zoals politie en justitie.
Zonder openbaarmaking van de conclusies blijft onduidelijk of deze zorgplicht voldoende is ingevuld en of bestaande protocollen toereikend zijn bevonden.
‘Hand in eigen boezem’ vraagt om concretisering
De voorzitter stelt dat “we hand in eigen boezem moeten steken”. Maar wat bedoelt hij daar concreet mee? In deze context zou dat betekenen dat expliciet wordt aangegeven:
-
welke tekortkomingen zijn vastgesteld;
-
welke beslissingen achteraf als onjuist of onvoldoende zorgvuldig worden beschouwd;
-
welke maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen.
Zonder die concretisering blijft het een algemene uitspraak, zonder toetsbare verantwoording.
Vragen die om antwoorden vragen
Welke concrete aanbevelingen heeft de evaluatiecommissie gedaan, en zijn deze schriftelijk vastgelegd? Is vastgesteld waarom de focus op lichamelijke verwondingen lag, en of dat proportioneel was in deze context? Wat was het inhoudelijke oordeel van de commissie over de noodzaak van psychiatrische beoordeling en bewaking?
Wie is verantwoordelijk voor het besluit om de verdachte niet op te nemen, geen psychiater te raadplegen en hem naar een politiecel te brengen? Zijn er juridische of disciplinaire consequenties verbonden aan deze beslissingen? Is het volledige evaluatierapport beschikbaar voor toezichthouders of het publiek? Zijn bestaande protocollen aangepast of aangescherpt naar aanleiding van deze evaluatie?
Tot slot
De tot nu toe gedeelde informatie is summier en onvoldoende om de naleving van zorgplicht en risicobeoordeling adequaat te kunnen beoordelen. Het interne onderzoek meldt slechts dat de focus lag op lichamelijke verwondingen, zonder in te gaan op psychiatrische beoordeling, afwegingen rond bewaking of de concrete aanbevelingen.
Gezien de ernst van de feiten en de maatschappelijke impact is dit ontoereikend. Ik verwacht dat betrokken instanties verantwoordelijkheid nemen: volledige transparantie, duidelijke verantwoording van gemaakte keuzes en concrete maatregelen om herhaling te voorkomen. Alles minder is onvoldoende.
Daarnaast hoop ik dat het volledige rapport openbaar wordt gemaakt, zodat ook het publiek duidelijk kan zien waar het precies is misgegaan en welke lessen daaruit getrokken kunnen worden.
