IJsvorming is naar voren gekomen als een van de belangrijkste onderzoekslijnen naar de fatale crash van de Voepass ATR 72-500 nabij São Paulo, waarbij het vliegtuig vertraagde, een stall (overtrek) kreeg en in een vlakke tolvlucht terechtkwam, waaruit de bemanning niet wist te herstellen.
Uit voorlopige bevindingen van de Braziliaanse onderzoeksautoriteit CENIPA blijkt dat het vliegtuig, dat op 9 augustus vertrok vanuit Cascavel naar São Paulo Guarulhos, werd ingezet met een van de twee airconditioningunits buiten werking. De airconditioningunits gebruiken lucht van de motoren om druk en warmte in de cabine te regelen en voeden ook de motor- en vleugelde-icingsystemen.
Het inzetten van het vliegtuig met een defecte unit is toegestaan, mits bepaalde beperkingen in acht worden genomen. Voor het Voepass-vliegtuig betekende dit onder meer dat de maximale hoogte beperkt werd tot 17.000 voet. Nadat de ATR was opgestegen vanaf baan 15 van Cascavel, werd de propeller-ontijzing ingeschakeld.
Toen het toestel door 13.000 voet steeg, ging de elektronische ijsdetector af en schakelde de bemanning het ontijzingssysteem van het toestel in. Kort daarna, aldus het onderzoek, merkte de bemanning een storing in het ontijzingssysteem op en schakelde het systeem uit.
Gedurende het volgende uur gaf de elektronische ijsdetector minstens vijf waarschuwingen, elk enkele minuten durend, maar het onderzoek wijst erop dat het ontijzings-systeem pas weer werd ingeschakeld toen het vliegtuig São Paulo naderde en de bemanning contact had met de operaties van de luchtvaartmaatschappij op Guarulhos.
Ongeveer een minuut later waarschuwde de prestatiemonitor van het vliegtuig – die controleert op hoger dan verwachte luchtweerstand door ijsophoping – dat de kruissnelheid te laag was. Het vliegtuig vloog op dat moment met een snelheid van 191 knopen.
Terwijl de bemanning zich voorbereidde op de nadering en contact had met de luchtverkeersleiding van São Paulo, werd het ontijzingssysteem opnieuw uitgeschakeld.
De luchtverkeersleiding instrueerde het vliegtuig om op een kruishoogte van 17.000 voet te blijven vanwege verkeersdrukte op 15.000 voet door een Gol Boeing 737 en een LATAM Airbus A321.
De ATR vertraagde tot 184 knopen en de prestatiemonitor gaf een hogere waarschuwing, wat op een verdere achteruitgang wees. Deze waarschuwing klonk terwijl de bemanning in gesprek was met de luchtverkeersleiding.
Atmosferische gegevens laten zien dat de lucht “zeer vochtig” was, wat in combinatie met temperaturen onder het vriespunt “de vorming van ernstige ijsafzetting bevorderde” tussen 12.000 en 23.000 voet, aldus het onderzoek.
Terwijl het vliegtuig bleef wachten op toestemming voor daling, merkte de eerste officier op dat er “veel ijsafzetting” was, en de bemanning schakelde het ontijzingssysteem voor de derde keer in.
De luchtverkeersleiders instrueerden de ATR om naar het SANPA-navigatiepunt te vliegen op 17.000 voet, met de mededeling dat de toestemming voor daling over ongeveer 2 minuten zou volgen.
De bemanning bevestigde deze instructie, en het vliegtuig begon aan een rechterbocht richting SANPA. Maar terwijl het vliegtuig draaide, met een snelheid van 169 knopen, begon het te trillen en ging het stall-alarm af, samen met een waarschuwing om snelheid te verhogen. Het vliegtuig rolde 52 graden naar links, daarna 94 graden naar rechts en draaide 180 graden met de klok mee.
Deze draai werd vervolgens omgekeerd naar tegen de klok in, en de ATR daalde in een vlakke tolvlucht, waarbij het toestel vijf keer volledig ronddraaide voordat het de grond raakte nabij Vinhedo.
Geen van de 58 passagiers en vier bemanningsleden overleefden de crash.
CENIPA benadrukt dat er nog geen definitieve conclusies zijn getrokken over het ongeluk en dat verschillende onderzoekslijnen worden gevolgd.
“Het is belangrijk te benadrukken dat er geen enkele factor is die een ongeluk veroorzaakt, maar eerder verschillende bijdragende factoren,” zegt de onderzoeksleider, Lt. Kolonel Paulo Mendes Froes.
“In [dit geval] vond het verlies van controle over het vliegtuig plaats tijdens een vlucht onder omstandigheden die bevorderlijk waren voor de vorming van ijs, maar er was geen noodverklaring of melding van ongunstige weersomstandigheden.”
Hij wijst erop dat het vliegtuig gecertificeerd was voor vliegen onder ijzige omstandigheden en dat de bemanning elk meer dan 5.000 vlieguren had. Het onderzoek vermeldt dat de gezagvoerder 665 uur op dit type toestel had, vergeleken met meer dan 3.500 uur voor de eerste officier.
CENIPA zegt dat het onderzoek “bijzondere aandacht” zal besteden aan de anti-ijsvorming-, ontijzing- en stall-beschermingssystemen van het vliegtuig, en ook menselijke factoren, operationele aspecten en technische omstandigheden zal onderzoeken.
ATR heeft kennisgenomen van de publicatie van de voorlopige bevindingen van het onderzoek en zegt dat de fabrikant “zijn volledige steun blijft verlenen” aan de betrokken autoriteiten.
